El 15 de enero se creó el grupo de trabajo denominado Comisión de Protección Social, dependiente del Ministerio de Economía y Finanzas. Esta Comisión de Protección estaba integrada por Diego Arrieta , Janice Seinfeld, Miguel Jaramillo, Ana Prieto, Augusto de la Torre y David Tuesta, todos trabajando ad honorem.
La Comisión tenía como principal función “elaborar un informe que recomiende propuestas de reformas económicas para financiar la cobertura universal de aseguramiento de salud y protección previsional, y mejorar la protección frente al desempleo, sin afectar la sostenibilidad fiscal ni generar informalidad en el mercado de trabajo”, y eso fue lo que hicieron. Ellos entregaron su informe final en setiembre de 2017, llamado Propuestas de reformas en el Sistema de Pensiones, Financiamiento en la Salud y Seguro de Desempleo, 348 páginas de un análisis sesudo e integral de la realidad pensionaria, de salud y de desempleo en el Perú, que, lamentablemente, no fue tomada en cuenta por el Gobierno de Pedro Pablo Kuczynski, y que fue encarpetado en el olvido.
En este informe hicieron un diagnóstico del sistema de salud, presentando sus problemas y la forma de cambiar esta situación que afecta a millones de peruanos. Les dejamos aquí sus conclusiones.
PRINCIPALES PROBLEMAS EXISTENTES EN EL SISTEMA DE SALUD ACTUAL
A continuación, se resumen los principales problemas del sistema de salud que se han presentado en el diagnóstico.
- El sistema de salud de Perú es segmentado en el aseguramiento, con múltiples subsistemas de salud coexistiendo. La prestación de servicios de salud está fragmentada. Esto implica un sistema ineficiente e inequitativo en el aseguramiento y en la provisión de servicios de salud.
- A pesar de que ha habido reformas que han buscado mejorar el desempeño del sistema a través de la separación de funciones, la existencia de subsistemas de salud paralelos y sin una provisión articulada en redes no ha permitido ni el aseguramiento universal ni la mejora en la calidad de la atención. Uno de los principales problemas es que persisten grupos de la población sin acceso al aseguramiento (27.1% de personas no cuenta con un seguro de salud).
- El sistema no cuenta con un liderazgo claro y efectivo. El MINSA tiene una rectoría debilitada por la fragmentación en su función para cada subsistema. Esto implica una gobernanza débil que afecta a todo el sector salud. Asimismo, las funciones que los GOREs y el MINSA no están adecuadamente articuladas en las regiones y no se ha generado un sistema de rendición de cuentas efectivo. Este debilitamiento también proviene de que no existe una adecuada separación de funciones. Tanto el MINSA como EsSalud mantienen las funciones de prestación y de financiamiento.
- La supervisión de los diferentes ámbitos del sector también es fragmentada. Las IAFAS e IPRESS son supervisadas por diferentes instituciones para temas específicos. Así, SUSALUD pierde autoridad y no ha sido capaz de impulsar buenas prácticas en la atención a las personas, ni supervisar adecuadamente a las IPRESS y IAFAS.
- En términos de financiamiento, el sector salud se encuentra desfinanciado, tanto en comparación con otros países como en relación a los servicios que deberían estar cubiertos por cada subsistema. Asimismo, existe una gran fragmentación en el financiamiento: algunos de los subsistemas cuentan con fondos para su población objetivo, y otros se financian con presupuestos que se asignan a los grupos de población según condición laboral y nivel de ingreso. Los fondos no se manejan de forma mancomunada, lo cual genera diferencias en el riesgo promedio entre fondos y en los costos asociados.
- El flujo de financiamiento de los subsectores genera más ineficiencias y gastos administrativos innecesarios. En el sector público, convive el sistema PP y presupuestos históricos. Por un lado, la aplicación de PP en el sector salud ha sido ineficientes porque genera una sobrecarga a los prestadores para reportar y responder a los requerimientos del MEF. Este sistema además plantea objetivos en la producción que generalmente son medidos por indicadores de alcance y no de impacto, que no son acordes con una lógica sanitaria. Por otro lado, el financiamiento separado entre “costos fijos” a través de los GOREs y “costos variables” a través del SIS limitan la capacidad de planificar de los prestadores.
- En relación a la infraestructura y los recursos humanos, existe una deficiencia en el uso de los recursos disponibles y una mala asignación territorial. Los recursos no se optimizan, existe una duplicación de esfuerzos por la fragmentación que existe en la prestación. Por un lado, en el subsistema público, el más grande del país, existen altas restricciones de oferta. El 40% de hospitales del MINSA tienen una antigüedad entre 26 y 50 años y no han tenido un adecuado mantenimiento adecuado. Por otro lado, existen limitaciones en cuanto a recursos humanos, donde falta la disponibilidad de médicos especialistas y profesionales de la salud, pero además persisten grandes diferencias en su disponibilidad entre regiones, lo cual perjudica la calidad de la atención.
- Finalmente, no se ha logrado establecer un sistema de referencia y contrarreferencia, de tal manera que las atenciones no se concentran en el primer nivel de atención por las restricciones existentes en cuanto a insumos y recursos humanos.
CONCLUSIONES
- Como se vio en la Sección E.2, son múltiples los factores existentes en el sistema de salud peruano que impiden la conformación actual de un sistema de cobertura universal, a pesar de estar establecido en la Ley AUS desde el 2009.
- En respuesta a estos problemas, la propuesta que la CPS plantea como visión de largo plazo es un sistema de salud que brinde acceso universal y equitativo a servicios de salud de calidad, que gestione el riesgo y los recursos con eficiencia, que provea mayor protección financiera a los hogares y que mantenga la sostenibilidad fiscal.
- Para esto se propone la creación de un asegurador único –el Fondo Único– que financie el plan de beneficios (PEAS) con recursos públicos en un esquema que mancomune los fondos. El Fondo Único gozará de independencia en el desarrollo de su gestión para garantizar su legitimidad y confianza en la población.
- La tasa de aporte de EsSalud disminuirá en un monto equivalente al gasto en el financiamiento del PEAS en EsSalud, solo cuando el Estado garantice el mismo monto desde fuentes fiscales. Existirán planes adicionales de modo que sean equiparables a las coberturas actuales de EsSalud y el SIS, también administrados por el Fondo Único pero en cuentas separadas. La contribución que se continuará haciendo a EsSalud servirá para financiar su plan adicional. Se propone que a largo plazo el PEAS se amplíe y este aporte restante disminuya.
- Se plantea la cobertura de prestaciones catastróficas en un Fondo de Alto Costo universal, en el cual se prioricen las condiciones cubiertas por alto costo y baja frecuencia. Este también funcionaría como una cuenta independiente dentro del Fondo Único.
- El Fondo Único deberá gestionar el riesgo de la población y realizar compras estratégicas a los proveedores mediante mecanismos de pago que incentiven una gestión eficiente de los servicios de salud cubiertos. Esto conllevará a mejorar el impacto de las actividades promocionales y aumentar la cobertura de los servicios preventivos de manera que se disminuyan los riesgos de salud de la población. Los aseguradores privados también participarán en el sistema, a través de ofrecer planes de cobertura financiera complementaria (para cubrir costos diferenciales en caso existan) y planes de cobertura suplementaria (como mejores servicios de hotelería en hospitalizaciones).
- Por el lado de la prestación, se propone impulsar el establecimiento de redes integradas territorialmente, que combinen establecimientos de salud, independientemente de su titularidad. Con ello, se espera la reducción en la fragmentación de la prestación y la ampliación del acceso a servicios de salud. Se fortalecerá el nivel de atención primario y el sistema de referencia y contrarreferencia. Esto llevaría a un uso más eficiente de los recursos existentes (infraestructura y recursos humanos para la salud), al control de calidad de los servicios y a una reducción de los requerimientos de inversión a futuro.
- Entre las implicancias de la propuesta está la mayor eficiencia en el financiamiento, pues se disminuirá la fragmentación y se maximizará la mancomunación de los riesgos. Parte de la mayor eficiencia proviene de un flujo de financiamiento acorde con una lógica sanitaria, es decir, que tenga como objetivo la eficiencia asignativa de un mejor uso de los recursos para maximizar los resultados sanitarios. Asimismo, se incurrirá en menores gastos administrativos. Los esquemas de multiseguro gastan aproximadamente 2.3 veces más como porcentaje del PBI en la administración del sistema de salud en comparación a los países que tienen un seguro único. Así, la ganancia de eficiencia se estima en por lo menos S/ 1631.32 millones.
- También existirá mayor eficiencia en el sistema por la prestación organizada en redes prestacionales integradas, ya que se evita la duplicación de esfuerzos, la competencia por el escaso recurso humano y se optimiza la oferta existente. Las redes integradas de servicios de salud serán impulsadas por los mecanismos de pago que diseñe el Fondo Único. Asimismo, estas fomentan el desarrollo y fortalecimiento de la atención primaria en salud, a la vez que reducen la fragmentación existente en los sistemas de salud. Se incrementará el acceso y la calidad en la atención.
- Más allá de financiamiento y el aseguramiento, la CPS considera esencial fortalecer al MINSA en su rol rector de todo el sistema de salud. Esto implicaría eliminar de sus funciones el rol prestador. Para tales efectos también se propone la creación de un centro de excelencia independiente que se dedique a la investigación y la evaluación de tecnologías sanitarias para apoyar al MINSA en la toma de decisiones basadas en evidencia. Finalmente, se propone desfragmentar la regulación del sistema a través de una reestructuración de las funciones reguladoras de SUSALUD. En definitiva, la institucionalidad de varios agentes debe ser replanteado con objetivos claros que estén articulados alrededor de los objetivos sanitarios nacionales.
- La propuesta de la CPS en salud considera que la reforma del financiamiento y aseguramiento debe ir acompañada no solo de un compromiso de un mayor y mejor financiamiento, sino también de una reorganización de las otras funciones del sector salud (rectoría, regulación, prestación, etc.).
- La visión de largo plazo del sistema de salud implicaría un sistema universal, integrado y en varios sentidos simplificado. La simplificación es uno de los mecanismos para mejorar la supervisión y monitoreo del sistema a través de la participación ciudadana y la rendición de cuenta de sus agentes clave como el MINSA, SUSALUD, el Fondo Único, y los prestadores.